各县（市）区人力资源和社会保障局，“四区一岛”管委会人社部门：

    为贯彻落实《宁波市人民政府关于调整宁波市社会保险有关政策的通知》（甬政发〔2016〕9号，以下简称“《通知》”）及《宁波市人民政府关于完善社会保险有关政策的通知》（甬政发〔2012〕140号）相关规定，结合实际情况，现就基本医疗保险政策调整提出如下实施意见：

　　一、明确《通知》相关政策的具体实施办法

　　（一）关于职工基本医疗保险缴费比例下调

　　《通知》第一条第（一）项降低市区职工基本医疗保险缴费比例的调整工作，由社保经办机构自2016年2月起按规定统一作申报调整处理。

　　市区职工基本医疗保险缴费比例下调后，参保人员退休后办理医疗保险人员类别变更手续时，其医保缴费年限不符合规定的，应一次性补缴不足年限的医疗保险费或按规定办理按月延缴手续。选择一次性补缴的参保人员，在2016年2月1日前按规定办理退休的，按12％的比例补缴基本医疗保险费，按1%的比例补缴重大疾病医疗救助金；在2016年2月1日后按规定办理退休的，按10.5％的比例补缴基本医疗保险费，按0.5%的比例补缴重大疾病医疗救助金。一次性补缴的缴费基数按《关于宁波市基本医疗保险市级统筹的实施意见》（甬劳社医保〔2010〕241号）规定执行。

　　（二）关于个人账户历年结余资金用途调整

　　1.2016年5月1日起，职工基本医疗保险个人账户历年结余资金（以下简称历年账户资金）不再用于支付个人上年按月缴纳2%部分的费用，即2015年度职工医保个人缴纳的2%部分，社保（医保）经办机构不再从参保人员历年账户资金中结转，这部分资金继续留存于职工医保历年账户中。

　　2.2016年5月1日起，历年账户资金用于医保目录外自费药品（指西药、中成药或中药饮片）、自费医疗服务项目（限物价部门《医疗服务价格手册》范围内）、自费医用材料的费用，按以下办法支付：

　　(1) 参保人员就医中的主要手术或治疗符合基本医疗保险支付范围的，其中使用的自费药品、医疗服务项目、医用材料可由历年账户资金支付。

　　（2）参保人员在定点零售药店使用历年账户资金限自费药品购买，其中购买处方药品（包括中药饮片）的，应凭定点医疗机构的外配处方购买。

　　（3） 参保人员在定点医疗机构发生的中药膏方费用作为一项整体费用纳入历年账户资金支付范围。

　　（4） 历年账户资金支付自费药品费用的，用药量及参保人员在定点零售药店直接购买非处方药的单次购药总额参照《关于印发<宁波市基本医疗保险用药管理办法>的通知》（甬劳社医〔2010〕245号）文件规定执行。

　　（5） 历年账户资金支付上述自费费用的，限参保人员本人使用，定点医疗机构、定点零售药店提供相关服务时，应按规定核对参保人员医保凭证，确保人证相符。

　　（三）关于统一大病保险办法

　　《通知》第一条第（四）项职工基本医疗保险综合减负办法调整为大病保险办法，自2016职工医保年度起执行。2016年5月1日起，参保人员住院及门诊特殊病种治疗发生的个人累计负担的合规医疗费，按规定纳入大病保险的补偿范围，其他门诊医疗费不纳入大病保险的补偿范围。2015职工医保年度（2015年5月1日至2016年4月30日）纳入职工基本医疗保险综合减负补助的医疗费范围，仍按甬劳社医保〔2010〕241号文件规定执行。

　　（四）关于特殊病种治疗项目范围调整

　　城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员按《通知》第一条第（五）项规定的特殊病种治疗项目范围，已办理特殊病种治疗医保核准手续的，自2016年5月1日起，发生的相关费用享受门诊特殊病种治疗医保待遇。

　　扩大门诊特殊病种治疗的医疗机构范围。在现有范围基础上，本市其它三级医保定点医疗机构、县（市）统筹区的二级综合性医保定点医疗机构经向所属统筹区社保（医保）经办机构提出申请并签订服务协议后，可纳入门诊特殊病种治疗的医疗机构范围。其中，按《通知》第一条第（五）项规定进行特殊病种第四类项目精神类疾病专科治疗的，就医范围为本市精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科；进行特殊病种第八类项目耐多药肺结核治疗的，就医范围为卫计部门规定的专科就医医院（目前为宁波市第二医院）。

　　参保人员按规定转外地就医进行门诊特殊病种治疗的，应在当地医保定点三级医疗机构就医。参保人员长期居住外地按规定办理异地定点就医手续后进行特殊病种治疗的，应在当地地级市内的医保定点二级及以上医疗机构就医，其中进行上述特殊病种第四类项目精神类疾病专科治疗的，应在当地精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科就医。

　　（五）关于外来务工人员医疗保险及住院医疗保险政策调整